15項基礎(chǔ)護理常規(guī)操作流程-皮試
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1、概念：
皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗的簡稱。某些藥物在臨床使用過程中容易發(fā)生過敏反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細胞色素C等，常見的過敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過敏性休克等，其中以過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。
2、定義：
為了防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽性的則禁止使用。這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物.皮膚試驗是借助抗原、抗體在皮膚內(nèi)或皮膚上的反應(yīng)進行免疫學(xué)檢測的方法。根據(jù)反應(yīng)機制不同可分為兩大類，一類為中合反應(yīng)皮膚試驗，可觀察機體的體液免疫狀態(tài)；另一類為超敏反應(yīng)皮膚試驗，用來檢測機體的超敏反應(yīng)和細胞免疫狀態(tài)。錫克試驗是衡量人體對白喉易感性或免疫程度的一種皮試。方法是注射一定量的白喉毒素于受試者前臂屈側(cè)皮內(nèi)。受試者如無免疫力，24～48小時，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，直徑在1～2厘米者為陽性反應(yīng)。相反，受試者如有免疫力，其血清中含有足量的抗毒素抗體，能中和注入的毒素，局部不出現(xiàn)紅腫，為陰性反應(yīng)。此試驗除用來測定機體對白喉的易感性以外，還可檢測白喉預(yù)防接種后是否產(chǎn)生免疫力。其實質(zhì)是毒素、抗毒素的體內(nèi)中和反應(yīng)。I型變態(tài)反應(yīng)（見變態(tài)反應(yīng)）皮膚試驗是變應(yīng)原與特異性抗體IgE（免疫球蛋白E）在皮內(nèi)進行的一種反應(yīng)。引起I型變態(tài)反應(yīng)的抗原，經(jīng)注射或劃痕后，可在10～20分鐘內(nèi)引起紅腫反應(yīng)，如青霉素皮試，異種動物血清皮試等。本試驗陽性者表示對該抗原過敏。
3、準(zhǔn)備工作
首先應(yīng)當(dāng)制備試驗用抗原，如有合格商品可直接購買�？梢宰鳛樽儜�(yīng)原的物質(zhì)種類繁多，例如動物皮毛、家禽羽毛、鴿糞、昆蟲、螨類、真菌、花粉、雜草、物理粉塵和各種食品等都可能成為變應(yīng)原。不同抗原的制備方法不同，但一般包括以下幾個步驟：①收集原料；②粉碎與勻漿；③脫脂與提��；④過濾與分離；⑤分裝保存。分裝保存之前應(yīng)對提取產(chǎn)物進行鑒定。首先必須經(jīng)過無菌試驗、急性毒性試驗和熱原檢查，保證提取產(chǎn)物無明顯的毒副作用；還要測定產(chǎn)物的蛋白含量，用凱氏定氮法或磷鎢酸沉淀法標(biāo)定出總氮單位或蛋白氮單位。變應(yīng)原的范圍很廣，難以做得完全，所以查找變應(yīng)原需依靠患者的病史和醫(yī)師的經(jīng)驗以將可疑范圍縮小,學(xué)樣成功的機會就大得多。一般醫(yī)院和衛(wèi)生所都能做藥物過敏試驗，多在注射室完成；防疫部位在一些免疫接種之前有時也要做皮膚試敏；其余的均在變態(tài)反應(yīng)科或檢驗科的專門實驗室。實驗室應(yīng)有專人負責(zé)，除具備各種專用試驗器材之外，還應(yīng)備有意外搶救的藥品及設(shè)施。試驗部位應(yīng)清洗干凈，嚴(yán)格消毒，以免皮膚的不潔物引起非特異性反應(yīng)或感染。當(dāng)皮膚患濕疹、感染、皮炎或外傷時不宜進行皮膚試驗。正在或近日服用免疫抑制劑或抗組胺藥物者也不宜進行皮膚試驗。
4、類型及方法
皮膚試驗的最常用部位是前臂曲側(cè)，因此處皮膚較為光滑細膩，而且便于試驗操作和結(jié)果觀察。按正規(guī)作法，左右兩臂一側(cè)作試驗，另一側(cè)作對照。需要時也可選用上臂或背部皮膚。具體試驗方法可分為皮內(nèi)試驗（intracutaneoustest）、挑刺試驗（pricktest）和斑貼試驗（patchtest）。
皮內(nèi)試驗
將試驗抗原與對照液各0.02～0.03ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)（不是皮下），使局部產(chǎn)生一個圓形小丘。當(dāng)同時試驗多種抗原時，相互間至少間隔4cm，以免強烈反應(yīng)時互相混淆結(jié)果。皮內(nèi)試驗的敏感性比其他皮膚試驗高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋，以免出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)；當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果時，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進行重復(fù)試驗。皮內(nèi)試驗是最常用的皮膚試驗，應(yīng)用范圍也很廣，幾乎各類抗原及各型反應(yīng)都可用皮內(nèi)試驗進行測定，只是不同類型的反應(yīng)觀察結(jié)果的時間和判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)不所不同。
挑刺試驗
也稱點刺試驗或刺痕試驗。將試驗抗原與對照液分別滴于試驗部位皮膚上，用針尖透過液滴或在皮膚上輕輕地挑刺一下，以刺破皮膚但以不出血為度；1min后拭（吸）去抗原溶液。同時試驗多種抗原時，千萬注意不要將不同的抗原液交叉混合，以免出現(xiàn)假陽性。挑刺試驗主要用于型變態(tài)反應(yīng)，該法雖比皮內(nèi)試驗法敏感性稍低，但假陽性較少，與臨床及其他試驗的相關(guān)性較強。劃痕試驗（scratchtest）是挑刺試驗的一個變型，用三棱針或注射器針頭在皮膚劃一條或多條約1cm長的創(chuàng)痕。因為劃痕的輕重與長短難于掌握一致，故不常用。
斑貼試驗
將試驗抗原直接貼敷于皮膚表面的方法。試驗抗原為軟膏時可直接涂沫在皮膚上；如為固體物時可用蒸餾水混合或浸濕后涂敷于皮膚上；如為水溶液則浸濕紗布后敷貼于皮膚上。所用抗原濃度以不刺激皮膚為原則，涂敷范圍以0.5～1cm為宜。涂敷后蓋以油紙或玻璃紙，用紗布或繃帶固定；如有明顯不適感可隨時打開查看，并進行適當(dāng)處理。斑貼試驗主要是檢測Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，敏感程度雖然不太高，但假陽性較少，結(jié)果的可信度大。
5、判定分析
1．Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在抗原刺激后20～30min內(nèi)觀察結(jié)果。挑刺試驗的陽性反應(yīng)以紅暈為主，皮內(nèi)試驗的陽性反應(yīng)則以風(fēng)團為主，判定標(biāo)準(zhǔn)見表24-2。
皮試
皮試
表24-2 速發(fā)型皮膚試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)
反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗 挑刺試驗
－ 無反應(yīng)或小于對照 無反應(yīng)或小于對照
+ 風(fēng)團3～5min，紅暈<20mm 紅暈>對照，≤20nm
++ 風(fēng)團6～9mm，伴紅暈 紅暈>20mm，無風(fēng)團
+++ 風(fēng)團10～15mm，伴紅暈 紅暈伴有風(fēng)團
++++ 風(fēng)團>15mm，紅暈伴偽足 紅暈伴偽足和風(fēng)團
2．Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在接觸抗原后48～72h內(nèi)觀察結(jié)果。皮內(nèi)試驗的陽性結(jié)果以紅腫和硬結(jié)為主，斑貼試驗的陽性結(jié)果以紅腫和水皰為主。判定標(biāo)準(zhǔn)見表24-3。
表24-3 遲發(fā)型皮膚反應(yīng)試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)
反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗 斑貼試驗
－ 無反應(yīng)或小于對照 無反應(yīng)或小于對照
+ 僅有紅腫 輕度經(jīng)腫，搔癢
++ 紅腫伴硬結(jié) 明顯紅腫，時有紅斑
+++ 紅腫，硬結(jié)，水皰 紅腫伴豆疹，水皰
++++ 大皰或（和）潰瘍 紅腫，水皰伴潰瘍
有時候，機體對某變應(yīng)原可能同時存在多種類型的反應(yīng)。例如在做青霉素皮內(nèi)試驗時，30min內(nèi)觀察呈陰性反應(yīng)，但在5～8h可能會出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)的外觀現(xiàn)象介于Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)之間；甚至還可能出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)。
3．假性結(jié)果在一定條件下，皮膚反應(yīng)的結(jié)果可能與機體的實際情況不符，即出現(xiàn)假陽性或假陰性等不真實的結(jié)果。
出現(xiàn)假陰性的常見原因有：
①試驗抗原的濃度過低，或者因各種原因失效；
②試驗時正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物（后者可通過設(shè)立組胺陽性對照而判斷出來；
③操作誤差，例如皮內(nèi)試驗時注射過深進入皮下，注入抗原量過少等；
④皮試季節(jié)選擇不當(dāng)，例如花粉季節(jié)過后，抗花粉抗體水平可下降。
出現(xiàn)假陽性的常見原因有：
①試驗抗原不純，在提取、配制，甚至在試驗過程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng)；
②試驗溶液配制不當(dāng)，過酸或過堿都會對皮膚產(chǎn)生非特異性刺激；
③皮膚反應(yīng)性過強，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過敏的痕跡等；
④操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽性。
6、應(yīng)用與評價
皮膚試驗屬于活體試驗，雖然影響因素眾多，卻能反應(yīng)機體各種因素綜合作用的實際免疫狀態(tài)；并且簡單易行，結(jié)果的可信度大；這些優(yōu)點是其他方法難以替代的，所以在臨床和防疫工作中都經(jīng)常應(yīng)用。
1．尋找變應(yīng)原變態(tài)反應(yīng)防治的重要原則之一是回避變應(yīng)原，而回避的前提是明確變應(yīng)原，確定變應(yīng)原的常用方法便是各種類型的皮膚試驗。例如支氣管哮喘和蕁麻疹等均可用皮膚試驗來。但食物過敏與皮膚試驗的相關(guān)性較差，這可能是因為食物的抗原提取液與腸吸收的物質(zhì)有所不同，或食物過敏并非IgE所介導(dǎo)；而且，食物過敏的變應(yīng)原容易發(fā)現(xiàn)，一般不必作皮膚試驗。
2．預(yù)防藥物或疫苗過敏對患者首次注射某批號的青霉素、鏈霉素或其它易過敏藥物之前，必須做過敏試驗；如果患者呈陽性反應(yīng)（即使是可疑陽性），就應(yīng)更換其他抗生素。注射導(dǎo)種抗血清（例如抗破傷風(fēng)血清和抗狂犬病血清）前也必須做過敏試驗，如果呈陽性反應(yīng)就需要換用精制抗體；或進行脫敏治療（少量多次注射，使抗原逐漸中和血液中的抗體）。
3．評價宿主細胞免疫狀態(tài)在可疑免疫缺陷病、腫瘤或器官移植進，了解患者的細胞免疫狀態(tài)對疾病診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。這種情況下可以使用共用抗原結(jié)核菌素（OT或PPD）或雙鏈酶（SD-SK）進行皮膚試驗；或使用人工合成的二硝基氯苯（DNCB）或二硝基氟苯（DNFB）等先進行致敏再作皮膚試驗，這樣可消除抗原接觸史不同所致的誤差。
4．傳染病的診斷對某些可疑的傳染病，用某種病原體的特異性抗原進行皮膚試驗可以起到診斷或鑒別診斷的作用。例如對布氏菌病和軟下疳等細菌感染、對某些病毒感染和真菌感染、以及某些寄生蟲感染均有一定的意義另外，還有一些反應(yīng)機制不同于變態(tài)反應(yīng)的中和性皮膚試驗，例如診斷白喉的錫克（Schick）試驗和診斷猩紅熱的狄克（Dick）試驗等。
7、需要做皮試的藥物
需要做皮試的藥物分為兩種類型：一類是按規(guī)定必須做皮試的藥物；一類是特定情況下才需要做皮試的藥物。必須做皮試的藥物還包括兩種情況：一種是常規(guī)皮試藥物，包括青霉素類（注射和口服劑型）、鏈霉素、結(jié)核菌素、破傷風(fēng)抗毒素血清、鹽酸普魯卡因、細胞色素C、有機碘造影劑、門冬酰胺酶。無論藥品說明書中是否說明要做皮試，這些藥物在使用前必須做皮試。另一種是容易過敏的藥品，而藥品說明書中又要求做皮試的藥品（非常規(guī)皮試藥物）如：中諾嘉林（頭孢噻酚鈉；力芬也是頭孢噻酚鈉，但說明書沒有要求做皮試）、清開靈（凍干粉針）、益替欣（頭孢替唑鈉）、糜蛋白酶、維生素B1注射液、胸腺肽注射液（過敏體質(zhì)者需做皮試）。
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